三包索赔,索赔员的工作职责

索赔员的工作职责

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我们似乎总能隔三差五地在社会新闻上看到骗保的故事。

不久前的四月，江西抚州一家修车行的修车员熊某在老板指示下，故意驾车碰撞停放在路边的白色小车以骗取车险，那辆白车本就是修车行的坏车。

去年初秋，湖南一个父亲为了得到意外险的保费，把智力有缺陷的孩子带到海南推下大海。

2018年，一个更令人心碎的故事发生在湖南新化。

戴桂花的丈夫何智欠下网贷后，将租来的车开下悬崖，制造死亡假象骗保。

有一些数据可以说明骗保的「疯狂」。

几年前，南京公安曾运用大数据发现，一家汽修厂附近酒店地下停车场的一根柱子，在两年零三个月的时间里，被该厂修理、交易的不同车辆碰擦多达54次。

更离谱的，来自南京江宁区的成某和来自山东曹县的陌生人，在2017到2019年间开车互相碰撞了7次。

他们制造交通事故，索取高额赔付。

去年，上海市经侦部门共立案保险领域违法犯罪案件155起，抓获犯罪嫌疑人188人，涉案总值近亿元。

保险的故事和我们每个人都有关。

在日益原子化的现代社会，没有什么比一份保障更能为人提供安全。

数据显示，2020年中国保险行业保费收入达到了47762亿元，同比增加了12.20%。

越来越多的中国人选择依凭保险为生活的种种意外托底。

而骗保案的频繁发生，不仅破坏了保险行业的秩序，也动摇了人与人之间珍贵的信任。

在脆弱的生活、利益的诱惑面前，我们是否可以坚持做一个正直的人？在保险行业，有一个不太为人所知的职业：保险理赔员。

他们最主要的职责，就是和骗保者斗智斗勇。

李会明曾在一家知名保险公司工作多年，负责核保理赔工作。

在与金钱直接相关的保险业，他看到了人性的善与恶，看到了社会的变与不变，也在这些案例中思考一个人应该如何面对生活的困难。

我们要求他拍X光片，片子显示，伤口边缘很整齐，虽然看起来有一些模糊和参差，但和狗咬的伤口有很大差异。

我们问了他很多问题，发生在什么地方？为什么这个狗会咬你？你有没有招它？狗现在在哪儿？狗的主人跟你谈没谈赔偿？……其实是打心理战。

出事故之后，正常人有很顺的逻辑，但他的一些话不完整，有时含糊其辞，有时前言不搭后语。

我们拿出X光片，坚持切口有问题。

他的心理防线慢慢崩溃，最后放弃了索赔。

——实际上，他是用刀把自己的大拇指切了一截，一般能认定九级伤残，赔20%的保额，如果理赔成功，他可以拿到20万。

能看出来他对自己很狠，还用器物专门把伤口造得粗糙、模糊。

整个过程他都显得很冷静。

做这种事的人，一般会把结果都想好，好的坏的都想到。

对我们来说，唯一的疑点就是X光片。

骗保的案例中，这种情况占了不少，自残一部分身体，生命没问题，生活也没有问题，理赔成功了还可以拿到一部分赔偿金。

我们公司经手过一个案例，是北京一位出租车司机，生活压力大，老婆又对他要求很高。

买了意外险后，他开着车在郊区一个山上掉下去了。

他家人来理赔。

我们发起调查，从出租车公司拿到他的行车轨迹，发现他在出险前，市区和郊区跑了好几趟，空车，因为没有打票——出租车司机空车来回跑，这本身就是一个疑点。

又和交警交流，知道他的刹车痕迹很短。

我们最后赔了一部分，这也从某种程度上反映了骗保认定的复杂性。

还有一个客户，开着私家车一头扎到鱼塘里去。

我们调查出他是个老板，工厂倒闭，欠了几千万；他还是多家投保，保额很高。

但是对自己够狠的人，不用喝酒就可以去死。

这个人最后我们没有赔付。

他可能会觉得保险法规定了他的受益金不能去还债，这笔钱就可以留给自己的妻儿。

我们公司办过一个案子，一辆车在高速路上自燃，一个女人被烧死了。

我们走访死者家属时发现了丈夫的一些疑点，他借了高利贷，欠了钱；死者的父母和弟弟都说，夫妻俩关系不好，家里人找他闹的时候他很平静，出险后，还冷冰冰地跟女方家人说，给你们50万块钱，其他你们就别管了。

调查人员跟他谈时，他也心平气和。

一切都很反常，我们就报了警。

后来的调查证明，他给妻子下了药，造了一个车子自燃的局，想要获得赔偿去还债。

要识别这些欺诈，我们有一套模板，总结成四个调查方向：首先，我们会看申请理赔者的资产情况和收入情况。

再看客户的保费占收入的比例，如果一个人年薪十万却买了一年就要花十万保费的保险，很不合理。

通常我们建议，买保险的钱不要超过年收入的20%，这对你的生活不会造成太大压力。

其次，看客户有没有短时间内多家投保。

在同一家公司买保险，保额是上不去的，如果买得特别高，保险公司就会让你提供财务资料、收入情况，想要骗保的人为了拿高保额，通常会短时间多家投保。

三年前，我听说有个餐厅服务员，收入不高，但在多家投保意外险，半年之内投保2000万。

最终，客户把那些保单退了。

对我们来说，同业内的交流、排查很重要。

第三，要看有没有带病投保。

不是只有重疾险才会看病史，意外险也跟健康有关。

也有一些老人过世后，被家人用来骗保。

刚入行时，我不相信人会有这些恶的一面，但做的时间久了，遇到的案例多了，也能开始理解——保险关乎一个人的生活保障，关乎金钱，在金钱和利益面前，人性是很脆弱的。

在金钱和利益面前，还是有人选择杀害身边人来骗保。

有的客户提供的体检报告一共有10页，中间漏了一页，有可能那一页上就有关键信息。

还有客户在写申诉的时候说出险后服用了安宫牛黄丸，那你就要想，他为什么要吃治脑病的药呢？师父说，案子不怕慢，慢了你可以加班，但是一定要仔细。

最开始我也犯过错。

一个重疾险的理赔，病历上写着得糖尿病5年，但我忽略了，决定理赔。

实际上，他买保险是在4年前，糖尿病是在投保之前得的，按正常情况不应该理赔。

有了那次经验，我下次就不会再犯这种错误。

那个年代的理赔，大多都是靠经验堆上来的。

那时候识别骗保真的很难。

到2010年后，住院病历基本上是电子版，门诊病历多数还是手写。

有些医生写得天书一样，只能连问带猜，实在看不出来了，我们再请有经验的大夫来帮忙看一看。

钱和疾病，是我们这一行绕不开的内容。

作为理赔人员，我们什么都得懂。

医学更要懂，顾客出险后，我们要看他的病历、就医记录、用药记录、检查报告，看看他投保前是不是有疾病的隐瞒，出险的意外是不是人为制造。

因此，核保员、理赔员招聘时，医学专业、保险专业、法律专业优先，其中医学背景是最优先的，一些理赔员过去可能就是医生。

即使做到了细心、耐心，走访和调查有时也会无疾而终。

事后复盘，很大的可能是她用其他人的身份证去看过病。

在当时，这是很容易做到的。

过去，保险理赔过程中，由于各种主客观原因——可能是理赔员的疏忽，可能是可查证资料的缺乏，可能是预防机制的缺失，可能是侦察能力的薄弱，可能是骗保者的完美无缺，疏漏是经常发生的。

尽管如今骗保的新闻时有出现，但骗保的案例，从我们保险从业者的角度看，是越来越少了。

不仅因为经济的发展改变了许多人的生活，更是因为整个中国的数据化和智能化。

2013年左右，银保监会旗下成立了一家叫中保信的科技公司，保险公司所有意外险、健康险的数据都会传给这家公司，如果他们发现异常，会返给我们保险公司，作为一种行业监管。

一个客户如果有多家投保的行为，信息就会由中保信发送给保险公司，这相当于形成了一个预防骗保的机制。

在过去，只有当保额特别高时保险公司才会要求客户提供收入证明、银行的工资流水或者企业的利润表、资产负债表。

有了这些数据公司的帮助，我们可以不再只听客户的一面之词，调查人员也不用像以前那样，付出很高的成本，跑很多城市。

现在我们通过大数据来明确调查的方向，成本低，效率高。

一切都在朝着数据化转变。

这几年，门诊病历也变成可录入的数据，进入系统后，人工智能会把疾病字段提取出来，根据模型去看这个客户是不是符合理赔条件，为理赔员提供初步意见。

为了提高效率，很多小额理赔的场景，比如小孩的门诊、急诊一次理赔就200、300元，我们会系统化地赔掉。

这就是人工智能带来的改变：小额理赔的效率大大提升，最快可能材料提交后2分钟就能通过，在以前，这至少需要一个工作日。

不过，数据仍然是有局限的。

所以我们不能全部指望数据，一些偏远的地方，调查员还是要跑过去。

避开数据是骗保者的常用方式。

一方面，数据被用于预防、调查骗保，另一方面，数据又制造了新的骗保形式。

比如你从电商平台买血糖仪，测了之后发现血糖有点高，测了半年，你其实也知道自己身体有问题。

这时候你的数据没有进入医疗系统，买了保险，过了等待期，你再提出治疗糖尿病，保险公司就需要赔给你。

大数据对控制风险是有帮助的。

数据公司的数据逐步积累，开始可能只有20%的有效性，现在提高到了50%到60%，但不可能达到100%。

有人问我，当理赔越来越自动化，理赔员是不是要失业了？我会讲一个例子。

这一家正在办席，调查员就坐到一张桌子上开始吃饭，问同席的人，怎么突然就跌落了？这位叔叔一直都很健康啊。

来吃席的邻居说，健康？都得大病了还健康？——蛛丝马迹就在这样的闲聊中出现了。

保险不是一个机械的行业。

小额理赔中，人可以被取代；但是大案、要案，还是需要资深的理赔员与调查员。

那些案子，关乎人性、情感、关系、抉择，想要抵达真相，就要循着线索层层深入下去。

保险理赔越来越自动化，但保险理赔员和调查员仍无法被取代。

法律上有下落不明的判定，超过一定年限下落不明就能判定死亡，就可以理赔，但前提是超过一定年限，但在现在科技高度发达的情况下，街上布满摄像头，一些摄像头甚至可以人脸识别，找到他是很快的事。

他也没有评估自己家的情况到底怎么样，如果他离开了，家庭到底怎么走。

因为他的自大和无知，三条生命没了，好几个家庭破碎了。

很希望这些悲剧能够提醒人们那些基本的道理——骗保是有法律责任的，你要承担后果；骗保是不一定成功的，你还是要正向地去面对保险。

多年保险理赔工作中，我遇到了各种人。

出事那天天气很好，视野应该没有问题，路况也没有问题。

更重要的是，人们在盘山公路上出事故通常是在下山时，可他是上山时出的事。

他的保额只有50万，开始买保险时应该没有想骗保，但生活遇到了困难，让他走上了这条路。

还有贪小便宜的人。

后来我们怎么知道的呢？是那次理赔之后两年，他和保险代理人喝酒，自己主动说的——很多骗保都是后续吃饭喝酒透露出来的，但对我们来说已经晚了，没有证据。

金钱面前，一些体面的人也会变得不太体面。

一个名校毕业、工作体面的姑娘查出疾病，为了正常投保重疾险，她的家人帮她删除了在体检机构的体检记录，最后在投保过了等待期后去做了相关手术，获得了理赔。

还有一对上海的硕士夫妻，学历高智商也高，专门走医疗险骗保，一些用药明显不合理，但他们把不合理控制在一定范围内，一些药，说是医生给他们多开了一些，有骗保疑点，但又说得过去，理赔屡屡成功——当数据、摄像头、算法让骗保越来越无所遁逃，骗保者开始寻找漏洞，以小额的、高智商的、不引起注意的方式展开骗保。

图源《守护神之保险调查》大部分骗保的人不属于特别高的阶层——富人财务状况好，时间宝贵，有口碑，有社会地位，不会来骗保。

也不是最穷的那些——因为特别穷的人文化知识有限，不知道怎么去骗保。

往往是那些突然得了一笔钱又突然花掉一笔钱的人，或者是做生意赔了很多钱的人，有骗保迹象。

这些人，经历过成功和失败，敢想敢做，野心很大，才会动起骗保的念头。

高负债是骗保的人最典型的特征，只有骗保能解决他们突然需要一大笔钱的问题，或者让他们摆脱负债的生活。

比如那个在高速公路上杀死妻儿的丈夫，那个把私家车扎进鱼塘的工厂主。

但也有一些，可能不是负债，就是觉得生活太难过了，就像那个出租车司机。

生活失去秩序后，那些走投无路的人把死当作了一条路。

我也遇到过一些人，他们遇到了很大的困难，但你始终能看到他们身上的善良以及对生活的热望。

比如一位客户是个普通工薪阶层，看到一个孩子往马路上跑，他跑过去把孩子揽住，自己被车撞了，还好不是很严重，骨折了。

他来理赔，听了他的故事，我觉得很感动。

还有一位客户是个得了白血病的孩子，为了给他治病，父母已经把家里的沙发都卖了，我们去了之后没地方坐，那个父亲搬来一个缺了角的小凳子，是他从破烂摊捡的。

他们就是要给孩子治病，没有一点放弃的念头。

离开前，我们每个人给了一点钱，算是一点心意。

那份保单只有10万，对白血病来说微不足道，但那家人的信念，比那个保额大得多。

做保险理赔，对那些正常理赔的客户需要有温度。

一位客户买了重疾险，投保前忘记告知保险公司自己得过乳腺增生——这是女性最常见的乳腺疾病，至少60％的女性都患过乳腺增生，它既非肿瘤，也非炎症。

隔了一年多，这位客户患了乳腺癌，保险公司拒赔，说她当时没有进行疾病申报。

这是不合理的，如果我去做这个案例，我一定会赔给这个客户，因为这个疾病即使告诉保险公司也是能正常保的。

我相信，90%的理赔人员遇到这种情况都会赔的。

整个保险行业还需要进步，不能光靠人，人有参差不齐的尺度，但也不能完全不靠人，人工智能还到不了那个高度，人的经验依然很重要，也因此，我希望行业未来是更加有温度的。

这不是一个口号。

在脆弱的现代生活里，没有什么比保障更能影响人们的日常生活。

有个客户曾经骗我脚被石头砸伤了，我发现伤口边缘很整齐，显然不是石头砸的，调查下去才知道，他是铡草时切伤了自己。

那时他都认为不该赔了，但是我给他找到了赔付的理由，他拿到钱，我觉得这个事情让我很爽。

虽然作为中后台没有太多业绩奖金，但该赔的赔了，看到他们笑着得到赔付的时候，我就会很开心。